اضطراب نظم قلبي

والتي تُعطي انطباعاً عن:

• يلاحظ بعض المرضى عدم انتظام دقات القلب، فبعض المرضى يشعر بالخفقان وبعضهم يشعر بخوارج الانقباض، أخرون يمكن أن يصفوا عدم انتظام دقات القلب.
• مدى تأثر ودرجة معاناة المريض.
• الأحوال التي ترافق الاضطرابات من إرهاق وراحة، أو تناول المنبهات.
• تردد الاضطرابات: يومياً أم أسبوعياً أم شهرياً؟
• وصف لبداية ونهاية النوبات النظمية، تبدأ فجأة أم تدريجياً؟ وصف لمقدمات النوبات النظمية.
• الأعراض المرافقة مثل الدوخة أو الدُّوار، أحيانا يرافق تباطؤ القلب النعاس، والضعف العام.
• هل أغمي على المريض؟ وكم مرة؟ ما هي الظروف التي رافقت ذلك؟

تختلف السيرة المرضية بحسب نوع الاضطراب النظمي، فالتسارعات القلبية لها أعراضها التي تختلف عن أعراض التباطؤات القلبي، كما أن هناك اضظرابات نظمية تشكل خطرًا على حياة المريض، وقد يكون توقف القلب المفاجئ هو أول الأعراض في حالات نادرة.

تخطيط القلب الكهربائي يعطي معلومات مهمة حول نظم القلب ويكشف الكثير من اضطرابات النظم، وهو يعتبر الأداة الرئيسية في تشخيص اضطرابات النظم، وبخاصة إذا أمكن الحصول على رسم مخطط القلب الكهربائي في اللحظة التي يشعر المريض بها بالاضطراب، وهناك أنواع للفحص منها:

وهو المخطط الذي يتم رسمه في العيادة في حالة الراحة، وهو يُظهر النظم الحالي للقلب، كما يمكن أن يكشف العديد من الاضطرابات النظمية والتي تظهر في فترة الراحة القلبية، كما يمكن رسم المخطط في اللحظات التي يشعر فيها المريض باضطراب النظم، حينها يُدعى الرسم بمخطط النوبة، باعتبار أنه تم رسمه أثناء نوبة العرض.

فحص الجهد أي رسم مخطط القلب الكهربائي أثناء الجهد، يتم التوصل إلى الجهد باستخدام حزام المسير أو الدراجة الهوائية ومرافقة ذلك بتسجيل مخطط القلب الكهربائي وملاحظة أثر الجهد المتزايد على نظم القلب.

اضطرابات نبض القلب الانتيابية تتفاوت فيما بينها بمدى تكرر الاضطراب، فهناك اضطرابات يشعر بها المريض يوميًا، هنا يكفي تسجيل لمدة 24 ساعة، ولكن في الحالات التي تطرأ فيها الاضطرابات النظمية بتفاوت أسابيع أو أشهر، فإنه لابد من تحليل مخطط القلب الكهربي لمدد تتراوح بحسب تكرار النوبات من أسابيع إلى سنوات. هناك عدة أجهزة طُورت لتشخيص مثل هذه الحالات منها:

• «فحص هولتر» أو مخطط القلب الكهربائي على مدى 24 ساعة، ويستخدم بتخطيط مخطط ثلاثي الأقطاب لتحليل الرسم الكهربائي لمخطط القلب على مدى يومٍ كامل، وملاحظة الاضطرابات في النظم خلال تلك الفترة.
• «التخطيط العنكبوتي» (بالإنجليزية: Spider ECG)‏: وسمي بذلك لأن الجهاز يثبت على صدر المريض، وثم تُلصق الأسلاك على صدر المريض بشكل يشبه العنكبوت، أو شبكة العنكبوت. مثل هذه الأجهزة تسجل المخطط الكهربي للقلب لمدد تصل إلى عدة أسابيع.
• «مسجل النوبة» (بالإنجليزية: Event Recorder)‏: هذا عبارة عن جهاز بحجم اليد، يحمله المريض معه، وعند شعوره باضطراب النظم، يضع الجهاز على صدره لتسجيل مخطط قلب كهربي لمدة 30 ثانية مثلًا.
• «مسجل النوبة المغروس» (بالإنجليزية: Implanted Loop Recorder or Implanted Event Recorder)‏:[1] هذه أجهزة تكون بحجم فلاش يو اس بي، يتم غرسها تحت الجلد، وتقوم بتحليل تخطيط القلب، وتسجيل أي اضطرابات يلاحظها الجهاز. بعض هذه الأجهزة تمكن المريض من تسجيل الاضطرابات التي يعتقد بحدوثها بأثر رجعي لدقائق، ويتم تحليل القياسات بشكل دوري.

هناك أسلوب جديد في تشخيص وعلاج اضطراب النظم والذي يتمثل برسم مخطط القلب الكهربائي عن طريق مسابير تُدخل إلى حجرات القلب عن طريق قسطار خاص يشبه قسطار القلب ولكن الفرق أنه قسطار وريدي، وتقوم هذه المسابير برسم مخطط كهربائي للسيالات المنتقلة خلال عضلة القلب وبالتالي تحديد مكان الخلل المسبب لاضطرابات النظم في عضلة القلب، والعمل على علاجه من خلال تعديل هذه المسارات.[2][3]

يختلف معدل نبض القلب في مختلف مراحل عمر الإنسان، حيث يقل معدل النبض مع تقدم العمر (انظر الجدول)، كما أن سرعة النبض تختلف أيضاً بحسب حالة الإنسان، فالنبض يرتفع في فترة التوتر، ويرتفع أثناء ممارسة الرياضة والأشغال، يرتفع عند الخوف... الخ. أما عندما يكون ارتفاع معدل النبض غير مبرر فهذا يسمّى تسارع وهو حالة غير طبيعية. حينما يرتفع مستوى النبض عند الإنسان البالغ في حالة الراحة فوق 100-120\ الدقيقة يُشار إلى ذلك بتسارع القلب.

التسارع في النبض له أسباب متعددة، فقد يكون سببه خلل في نظم القلب (وهو الذي يعنينا في موضوع اضطرابات النظم)، أو يكون عَرَضاً لمرض آخر كنقص السوائل أو الحمى، أو الصدمة، أو أثر جانبي لبعض الأدوية مثل الأدرينالين وتيوفيللين أو بعض أدوية الربو.

من ناحية سببية (علم السببيات) تقسم التسارعات بحسب منشئها في الناظمة القلبية فهناك:

• تسرع أذيني (بالإنجليزية: atrial tachycardia)‏.
• تسرع بطيني (بالإنجليزية: ventricular tachycardia)‏.

التسّرع الأذيني[4] سببه في الأذين الأيمن والأذين الأيسر وينجم عن اختلال في انتقال الشارة الناقلة خلال الأذين، مما ينجم عنه تسارعات، أهمها:

رفرفة أذينية

وهي ناجمة عن دوران للشارة الناقلة داخل حجرة الأذينين في حلقة مفرغة، وبالتالي وصولها لسرعات تصل ما بين 250-350 في الدقيقة، وهو مايسمى بالرفرفة الأذينية. عادة مايرافق هذه الرفرفة إحصار أذيني بطيني بمقدار (2 : 1) أو (3 : 1) وهو أمر حيوي يحول دون انتقال الرفرفة إلى البطين والتسبب في رفرفة بطينية، مما يجعل سرعة البطين تكون نصف أو ثلث سرعة الأذين. استمرار الرفرفة الأذينية قد يؤدي إلى انهيار النظم الأذيني والوصول إلى ما يسمى الرجفان الأذيني كحالة نهائية للرفرفة الأذينية.

رجفان أذيني

في حالة الرجفان الأذيني[5] فإن الشارة الناقلة تنشأ أو تنتقل بشكل عشوائي في الأذين الأيمن، بمعنى آخر أن خلايا الأذين الأيمن والأيسر تنقبض بشكل عشوائي غير منتظم، مما يجعل انقباضها غير فعال، ويظهر ذلك على جدار الأذينين الذين يرجفان في مكانهما دونما أثر انقباضي حقيقي. هذه الشارات العشوائية تصل بشكل عشوائي ومتتالي إلى العقدة الأذينية البطينية، والتي تقوم بنقلها بحسب حالتها الناقلة، وبشكل عشوائي أيضاً. الأمر الذي يؤدي إلى عدم انتظام دقات القلب، ويظهر ذلك بعدم انتظام النبض القلبي، وعدم انتظام في مخطط القلب الكهربائي، حيث يظهر معقد QRS على فترات متفاوتة وبدون أي تردد معين. تكون سرعة البطين في هذه الحالة معتمدة على سرعة النقل للعقدة الأذينية البطينية، في حالات النقل السريع قد تصل سرعة البطين إلى 180 /دقيقة في الحالات الخاصة.

رفرفة بطينية

الرجفان البطيني هو حالة توقف القلب عن العمل بسبب خلل في منظومة القلب تؤدي إلى ارتجاف البطينين بدل انقباضهما، الأمر الذي يؤدي إلى توقف الدورة الدموية ومن ثم إلى الوفاة بالسكتة القلبية إذا لم يتم تدارك الأمر علاجياً خلال دقائق معدودة من خلال عملية الإنعاش القلبي الرئوي.

رجفان بطيني = توقف القلب

الرجفان البطيني هو حالة توقف القلب عن العمل بسبب خلل في منظومة القلب تؤدي إلى ارتجاف البطينين بدل انقباضهما، الأمر الذي يؤدي إلى توقف الدورة الدموية ومن ثم إلى الوفاة بالسكتة القلبية إذا لم يتم تدارك الأمر علاجياً خلال دقائق معدودة من خلال عملية الإنعاش القلبي الرئوي.

تركيب جهاز التوصيل

ينجم تباطؤ القلب عن خلل وظيفي في نشأة الشارة المحفزة (خلل في العقدة الجيبية)، أو خلل في نقل الشارة المحفزة عبر القلب (القنوات الناقلة للشارة المحفزة) داخل عضلة القلب، مما يتسبب في تقليل انقباضات القلب إلى ما دون 60 انقباضة في الدقيقة، وهو ما يُعرف بتباطؤ القلب.

من الأمثلة على الخلل في نشأة الشارة المحفزة متلازمة العقدة الجيبية المريضة، والرفرفة القلبية التباطؤية.

أما الأمثلة على الخلل في نقل الشارة المحفزة عبر الحزم الناقلة، فيشمل الإحصارات مثل الإحصارات الأذينية البطينية بأنواعها، ويشمل إحصارات الحزم الناقلة مثل حزمة هيس بغصنيها، أو خلل في ألياف بوركينجي.

متلازمة العقدة الجيبية المريضة[6] (بالإنجليزية: sick sinus syndrome) وتلقب أيضاً بمتلازمة تباطؤ وتسرع القلب هي أحد اضطرابات النظم الناجمة عن خلل يصيب العقدة الجيبية يؤدي إلى عدم أدائها دورها الطبيعي كناظمة بدائية للقلب، مما ينجم عنه مجموعة من اضطرابات النظم تدعى جميعاً بمتلازمة العقدة الجيبية المريضة.

تكمن أعراضها في تباطؤ وتسرع متناوب في دقات القلب، ينجم عن التباطؤ أحياناً إغماء وعن التسارع قلق وهبوط في ضغط الدم. برغم أنتشار المرض في الشيخوخة فهو غالباً ما يصيب كبار السن (فوق 60 سنة)، حيث يبلغ متوسط أعمار المصابين بالمتلازمة 68 سنة، إلا أنه يمكن أن يصيب كافة الأعمار بما فيها الرضّع. يتمثل العلاج بزرع منظم خطى القلب لمنع التباطؤ، وإعطاء أدوية كابحة لسرعة القلب لتجنب التسارع.

إحصارات القلب تشمل العلل المتعلقة بانتقال الشارة المحفزة عبر أقسام جهاز التوصيل القلبي، وهي المراحل التي تنتقل خلالها الشارة المحفزة من العقدة الجيبية عبر أذيني القلب وعبر العقدة الأذينية البطينية، مرورًا بأغصان التوصيل وصولاً إلى البطينين. والإحصارات تكمن في تأخير وصول الشارة المحفزة أو حتى تعطيل جزئي أو كامل لانتقال الشارة المحفزة.

الإحصار الجيبي الأذيني (بالإنجليزية: Sinuatrial Block)‏ هو تعطيل انتقال الشارة المحفزة من العقدة الجيبية إلى الأذينين، يقسم الإحصار الجيبي الأذيني إلى ثلاث درجات بشكل مشابه للإحصار الأذيني البطيني. يصعب التعرف على الإحصار الجيبي الأذيني من الدرجة الأولى بتحليل مخطط القلب الكهربائي، وذلك لأن فترة خروج الشارة المحفزة من العقدة الجيبية لا تظهر في المخطط.[7] بينما يمكن تحليل الإحصار الجيبي الأذيني من الدرجتين الثانية والثالثة من خلال مراقبة موجات الP أو عدم ظهورها.

إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة

يُدعى تعطل عملية انتقال الشارة المحفزة في القلب من الأذينين إلى البطينين بالإحصار، وعادةً ما يكون الخلل في العقدة الأذينية البطينية التي تتعثر في نقل الشارة. يُقسم الإحصار إلى ثلاثة درجات. الإحصارات من الدرجة الثانية أو الثالثة يؤدوا إلى عدم وصول كل شارة إلى البطين، مما يؤدي إلى تباطؤ انقباضات البطينين إلى ما دون 50 في الدقيقة!

عندما يتعطل انتقال الشارة المحفزة عبر واحدة من حزيمتا البطين اليمنى أو اليسرى، فإن ذلك يظهر في مخطط كهربية القلب على شكل توسع في مركب QRS [8] وتغيير يدل على تعويق انتقال الشارة إلى أحد البطينين سواءً جزئيًا أو كليًا، فتصل الشارة البطين عبر البطين الآخر. هذه الإحصارات لا يظهر لها أعراض، وذلك لأن الشارة في المحصلة تنتقل عبر الحزيمة الثانية غير المصابة إلى عضلة البطين، وبالتالي لا ينشأ عنها لا تسارع ولا تباطؤ. ( إحصار الحزيمة).

النبض الخارج موضح بالسهم، هنا خوارج بطينية

هناك حالات يكون فيها النظم القلبي منتظمًا، ولكن يحدث بين الفينة والأخرى أن تنشأ شارة محفزة شاردة، تخرج على النظم القلبي وتؤدي إلى حدوث انقباض إضافي يستبق الانقباض الطبيعي القادم، هذه النبضة المستبقة (بالإنجليزية: premature)‏ تُدعى بخوارج الانقباض لخروجها على النظم القلبي. تُقسم الخواج إلى قسمين أساسيين هما: خوارج أُذينية (فوق بطينية)، وخوارج بطينية وذلك اعتماداً على مصدر الانقباضة الخارجة.

توقف الانقباض ويظهر بتوقف النشاط الكهربي وظهور خط مستقيم بدون أية تحركات في يمين الرسم.

هناك بضعة اضطرابات نظمية ينجم عنها عجز القلب عن القيام بضخ الدم، وهذه الاضرابات النظمية غير النابضة تشكل خطرًا حادًا على حياة المصاب، وتودي للوفاة خلال بضعة دقائق إذا لم تنته أو يتم علاجها بالإنعاش القلبي الرئوي.

من الاضطرابات النظمية التي ترافق توقف القلب:

• الرفرفة أو الرجفان البطيني ( #تسرع بطيني).
• الصمت القلبي، وهو عدم ظهور أي نشاط كهربي للقلب، ويدعى أيضًا بتوقف الإنقباض(بالإنجليزية: Asystole)‏. ويمكن أن ينجم الصمت القلبي عن إحصار قلبي تام غير معوض، أو قد ينجم عن مرض حاد خارج عن القلب، مثل توقف في التنفس، أو استرواح الصدر، أو غيرهما من الحالات الطبية الحرجة.
• التسارع البطيني غير النابض.
• الانفصام الكهربائي للقلب.