Comment rédiger un plan de traitement en santé mentale

Collectez les informations. L'évaluation psychologique constitue une séance de collectes des données dans laquelle un professionnel de la santé mentale (conseiller, thérapeute, assistante sociale, psychologue ou psychiatre) interviewe le patient à propos des problèmes psychologiques actuels, des problèmes mentaux antérieurs, les antécédents familiaux, les problèmes sociaux présents et passés au travail, à l'école et les relations avec les autres. Une évaluation psychologique peut aussi permettre d'examiner les problèmes de dépendance à certaines substances ainsi que les médicaments psychiatriques que le patient a eu à utiliser ou qu'il utilise à présent.

• Le professionnel de la santé mentale peut également consulter les dossiers médicaux et de santé mentale du patient pendant le processus d'évaluation. Assurez-vous que les documents appropriés d'autorisation de la communication d'informations ont été signés.
• Assurez-vous également que vous avez expliqué de manière concise les limites de la confidentialité. Dites au patient que les conversations que vous aurez avec lui seront confidentielles, sauf si ce dernier affiche l'intention de se faire du tort, de faire du mal à quelqu'un d'autre ou est au courant de certains abus qui se produisent dans la localité ^[1] .
• Soyez prêt à interrompre l'évaluation s'il devient évident que le patient traverse une période de crise. Par exemple, si le concerné a des idées suicidaires ou d'homicides, vous devez changer d'optique et suivre immédiatement les procédures d'intervention en situation de crise ^[2] .

Suivez les étapes de l'évaluation. La plupart des établissements de santé mentale fournissent au personnel de la santé mentale un modèle d'évaluation ou un formulaire à remplir durant l'entrevue ^[3] . Voici un exemple des différentes parties d'une évaluation psychologique ^{[4] [5]} .

• Le motif de la recommandation
  • Pour quelles raisons la personne concernée vient-elle prendre ce traitement ?
  • Comment cette personne a-t-elle été recommandée ?
• Les symptômes et des comportements actuels
  • État dépressif, anxiété, des modifications de l'appétit, des troubles du sommeil, etc.
• L'historique du problème
  • À quel moment le problème a-t-il commencé ?
  • Quelles sont l'intensité, la fréquence et la durée du problème ?
  • Qu'est-ce qui a déjà essayé d'être fait pour résoudre ce problème ?
• La détérioration de la qualité de vie
  • Des problèmes à la maison, à l'école, au travail et avec les relations sociales.
• Les antécédents psychologiques ou psychiatriques
  • Des traitements antérieurs, des hospitalisations, etc.
• Les préoccupations liées aux risques et à la sécurité
  • Le fait de penser à se faire physiquement du tort ainsi qu'à d'autres
  • Si un patient fait une telle allusion, arrêtez la séance d'évaluation et suivez les procédures d'intervention en situation de crise.
• La médication antérieure et courante, tant dans le domaine psychiatrique que médicale
  • Incluez le nom du médicament, le dosage, la durée du traitement et précisez si le patient suit correctement la posologie.
• La consommation actuelle ou passée des stupéfiants
  • L'abus ou la consommation d'alcool et d'autres drogues.
• Le contexte familial
  • Le niveau socioéconomique.
  • La profession des parents.
  • Le statut matrimonial des parents (mariés, séparés, divorcés).
  • Le contexte culturel.
  • Les antécédents émotionnels et médicaux.
  • Les relations familiales.
• L'expérience personnelle
  • L'enfance : les différentes étapes de développement, la fréquence des contacts avec les parents, l'apprentissage de la propreté, les antécédents médicaux de l'enfance.
  • La petite et moyenne enfance : l'adaptation scolaire, les résultats académiques, les relations avec le groupe des pairs, les loisirs, les activités préférées, les centres d'intérêt
  • L'adolescence : les premières fréquentations amoureuses, le comportement durant la puberté, la présence des comportements destructeurs.
  • Le début et le milieu de l'âge adulte : la carrière ou profession, la satisfaction d'avoir atteint des objectifs de la vie, les relations interpersonnelles, le mariage, la stabilité économique, les antécédents médicaux et émotionnels, les relations avec les parents.
  • La fin de l'âge adulte : les antécédents médicaux, la réaction face aux difficultés liées au déclin des capacités, la stabilité économique.
• L'état de santé mentale
  • Les soins de l'apparence et l'hygiène personnelle, la façon de parler, l'humeur, les émotions négatives, etc.
• Les autres paramètres
  • La conception de soi (appréciation ou haine de soi), les souvenirs heureux ou tristes, les peurs, les premiers souvenirs, les rêves récurrents et marquants.
• Le résumé et l'impression clinique
  • Un bref résumé des problèmes et des symptômes du client doit être écrit sous forme narrative. Dans cette section, le conseiller peut inclure des observations sur la façon dont le patient s'est comporté et a réagi durant l'évaluation.
• Le diagnostic
  • Utilisez les informations collectées pour établir un diagnostic DSM-IV.
• Les recommandations
  • La thérapie à utiliser, la recommandation à consulter un psychiatre, la prescription d'un traitement médical, etc. Les recommandations devraient être guidées par le diagnostic et les impressions cliniques. Un plan de traitement efficace pourrait exiger un congé.

Faites des observations en rapport avec le comportement. Le conseiller procèdera à un mini examen de l'état mental (MMSE), lequel consiste à observer l'apparence physique du client et ses interactions avec le personnel et les autres clients de l'établissement. Le thérapeute devra également prendre une décision en rapport avec l'humeur du client (tristesse, colère, indifférence) et le côté affectif (l'aspect émotionnel du client, qui peut varier entre expansif, qui exprime beaucoup ses émotions et indifférent, qui n'exprime aucune émotion). Ces observations permettent au conseiller d'établir un diagnostic et de rédiger d'un plan de traitement approprié. Considérez quelques exemples de sujets à intégrer dans l'examen de l'état mental ^[6]  :

• l'apparence et l'hygiène personnelle (aspect soigné ou négligé)
• le contact visuel (évitant, peu, aucun ou normal)
• l'activité motrice (calme, tourmenté, dur ou agité)
• la façon de parler (doucement, fort, vite, mauvaise élocution)
• le type interactionnel (dramatique, sensible, coopératif, débile)
• l'aptitude à s'orienter (la personne connait-elle l'heure, la date et la situation dans laquelle elle se trouve ?)
• le fonctionnement intellectuel (état normal ou perturbé)
• la mémoire (état normal ou perturbé)
• l'humeur (euthymique, irritable, peureux, anxieux, déprimé)
• le côté affectif (normal, labile, brutal, indifférent)
• les troubles de la perception (les hallucinations)
• les perturbations du processus de pensée (la concentration, le jugement, la perspicacité)
• les perturbations du contenu de la pensée (des idées délirantes, obsessionnelles, des pensées suicidaires)
• les troubles du comportement (agressivité, perte du contrôle des impulsions, caractère exigeant)

Établissez un diagnostic. Le diagnostic est l'élément le plus important. Parfois, un client pourrait avoir plusieurs diagnostics tels que celui de trouble dépressif majeur et abus d'alcool. Tous les diagnostics doivent être faits avant l'élaboration d'un plan de traitement complet ^[7] .

• Le choix du diagnostic dépend des symptômes du patient et de la façon dont ceux-ci concordent avec les critères énoncés dans le DSM. Le DSM est un système de classification diagnostique créé par l'Association américaine de psychiatrie (APA). Utilisez la version la plus récente du manuel diagnostique et statistique (DSM-5) pour établir un bon diagnostic.
• Si vous ne possédez pas le DSM-5, empruntez-le à l'un de vos superviseurs ou collègues. Ne vous référez pas aux ressources disponibles en ligne pour établir un diagnostic correct.
• Basez-vous sur les principaux symptômes que le client manifeste afin de parvenir à un diagnostic fiable.
• Si vous n'êtes pas très sûr du diagnostic ou si vous avez besoin de l'aide d'experts, parlez-en à votre superviseur clinique ou consultez un clinicien expérimenté.